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入院记录


姓名:
性别:
年龄:

主 诉: 反复皮疹XX年

现病史: X年前出现红色皮疹,无明显瘙痒,伴脱发,查血常规三系减少,ANA阳性,抗ds-DNA(+),抗Sm(+),尿蛋白阳性性,诊为“系统性红斑狼疮”,予以强的松口服,病情好转。激素减量容易反复。

既往史: 否认肝炎、结核病史,否认手术外伤史。否认糖尿病、高血压、心脏病史。否认药物过敏史。

初步诊断

示例:系统性红斑狼疮 非典型疣状心内膜炎

序号 诊断名称 “七巧板”医学术语集概念ID及首选名称 ICD-10诊断编码与名称 书写医生 操作
1
  • SLE [1209450]系统性红斑狼疮 [M32.900]系统性红斑狼疮

  • 系统红斑狼疮 [1209450]系统性红斑狼疮 [M32.900]系统性红斑狼疮

  • 播撒型红斑狼疮 [1209450]系统性红斑狼疮 [M32.900]系统性红斑狼疮

  • 全身性红斑狼疮 [1209450]系统性红斑狼疮 [M32.900]系统性红斑狼疮

  • 系统性红斑狼疮 [1209450]系统性红斑狼疮 [M32.900]系统性红斑狼疮

保存
2
  • 非细菌性疣状心内膜炎 [1048205]非细菌性疣状心内膜炎 [M32.109]利布曼-萨克斯病

  • Libman-Sacks病 [1048205]非细菌性疣状心内膜炎 [M32.109]利布曼-萨克斯病

  • 利-萨尔氏病 [1048205]非细菌性疣状心内膜炎 [M32.109]利布曼-萨克斯病

  • 利布曼-萨克斯病 [1048205]非细菌性疣状心内膜炎 [M32.109]利布曼-萨克斯病

  • 利-萨二氏心内膜炎 [1048205]非细菌性疣状心内膜炎 [M32.109]利布曼-萨克斯病

  • 非典型疣状心内膜炎 [1048205]非细菌性疣状心内膜炎 [M32.109]利布曼-萨克斯病

  • 无菌性疣状心内膜炎 [1048205]非细菌性疣状心内膜炎 [M32.109]利布曼-萨克斯病

  • 非典型疣状心内膜炎[Libman-Sacks病] [1048205]非细菌性疣状心内膜炎 [M32.109]利布曼-萨克斯病

保存
3
  • SLE [1209450]系统性红斑狼疮 [M32.900]系统性红斑狼疮

  • 系统红斑狼疮 [1209450]系统性红斑狼疮 [M32.900]系统性红斑狼疮

  • 播撒型红斑狼疮 [1209450]系统性红斑狼疮 [M32.900]系统性红斑狼疮

  • 全身性红斑狼疮 [1209450]系统性红斑狼疮 [M32.900]系统性红斑狼疮

  • 系统性红斑狼疮 [1209450]系统性红斑狼疮 [M32.900]系统性红斑狼疮

保存

通过分词、实体识别等自然语言处理技术可帮助实现电子病历、药品说明书等文本结构化,自动从文本中提取关键词,找出医学实体,如疾病、症状等关键信息。可将七巧板”医学术语集嵌入到自然语言处理算法中,从以下几个方面对处理结果进行优化,辅助进行更精确的数据处理:

· 借助于“七巧板”术语集的范畴和细颗粒度,获取病历中更多、更细致的信息;
· 通过“七巧板”术语集概念体系,建立实体之间的语义关联,识别关键信息。

示例1:电子病历识别

  • 示例1:电子病历识别
  • 示例2:药品说明书识别

分析结果

现病史:患者4天前起无明显诱因下出现发热[临床所见],为低热[临床所见]体温[观测操作]波动于37.2~37.8℃之间,持续无缓解,无伴畏寒[临床所见]寒战[临床所见],无明显出汗[临床所见],无皮疹[疾病],无全身酸痛[临床所见],无关节肿痛[临床所见]。遂到当地卫生所就诊,予以抗生素[药品]静滴,症状无好转。前日仍发热[临床所见],并出现咳嗽[临床所见]咳痰[临床所见]咳嗽[临床所见]于夜间出现,阵发性,不剧烈,咳白色粘液样痰[临床所见],量少,无臭味。后转为黄色粘痰[临床所见],不易咳出,伴有轻度咽痛[临床所见]。不伴咯血[疾病]呼吸困难[临床所见];无胸闷[临床所见]胸痛[临床所见];无恶心[疾病]呕吐[疾病];无腹胀[临床所见]腹痛[临床所见]。于昨晚来我院急诊科就诊,查胸片[观测操作]示“右下肺炎[疾病]”,予以“立健诺”等抗感染治疗[操作],效果不明显。今日咳嗽[临床所见]加重再次来我院就诊,门诊以“右下肺炎[疾病]”收入我科。自发病精神、体力尚可,睡眠、冒纳欠佳。有尿频[临床所见]尿急[临床所见],无尿痛[临床所见]尿量[观测操作]正常,大便[观测操作]如常。体重[观测操作]无明显变化。

既往史:平素体健,前列腺炎病史[疾病]数年;否认有肝炎[疾病]肺结核[疾病]传染病病史[疾病],否认有糖尿病[疾病]高血压病史[疾病],无手术、外伤史[临床所见],否认食物及药物过敏史[疾病]预防接种[操作]按计划进行。

统计结果

[临床所见] 发热 低热 畏寒 寒战 出汗 全身酸痛 关节肿痛 咳嗽 咳痰 咳白色粘液样痰 黄色粘痰 轻度咽痛 呼吸困难 胸闷 胸痛 腹胀 腹痛 尿频 尿急 尿痛 外伤史

[疾  病] 皮疹 咯血 恶心 呕吐 右下肺炎 前列腺炎病史 肝炎 肺结核 传染病病史 糖尿病 高血压病史 食物及药物过敏史

[药  品] 抗生素

[观测操作] 体温 胸片 尿量 大便 体重

[操  作] 抗感染治疗 预防接种

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· “七巧板”术语集检索:基于关键词的同义词、层级关系、属性关系,检索出包含关键词、关键词同义词、关键词子类的病例。

检索:

诊断列表

病例 诊断及编码 入院时间
病例1特发性血小板减少性紫癜[D69.300], 白血病[C95.900], 发热[R50.900]2022/3/12
病例2肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血[K74.617+I98.3*], 肝炎后肝硬化失代偿期[K74.605], 自身免疫性肝炎[K75.400]2022/3/12
病例3高血压病3级(高危)[I10.x00x031], 肾积水伴肾结石[N13.201], 后天性肾囊肿[N28.100], 桥本甲状腺炎[E06.304]2022/3/12
病例4急性阑尾炎[K35.900], 肝功能不全[K72.905], 脂肪肝[K76.000]
病例5肺炎支原体急性支气管炎[J20.000], 伊顿-兰伯特综合征(Lambert Eaton )[C80.x00x011], 副脾[Q89.002]2022/3/12
病例6甲状腺功能减退症[E03.900], 心包积液[I31.800x004], 类风湿性关节炎[M06.900], 低钾血症[E87.600]2022/3/12
病例7过敏性紫癜[D69.004]2022/3/12
病例8自身免疫性溶血性贫血[D59.101], 凝血功能异常[D68.900x003]2022/3/12
病例9胃肠功能紊乱[K92.901], 代谢性酸中毒[E87.201]2022/3/12
病例10跟腱断裂[S86.001], 肝血管瘤[D18.013]2022/3/12
病例11急性上呼吸道感染[J06.900], 红斑狼疮[L93.001]2022/3/12
病例12指骨近节骨折[S62.600x011], 高血压病2级(中危)[I10.x00x026], 肝血管瘤[D18.013]2022/3/12
病例13风湿性心脏病[I09.900], 心房颤动[I48.x01], 心功能Ⅱ级[I50.903], 类风湿性关节炎[M06.900]2022/3/12
病例14自身免疫性溶血性贫血[D59.101], 淋巴瘤[C85.900x006], 纵隔肿物[J98.507], 凝血功能异常[D68.900x003]2022/3/12
病例15急性喉气管炎[J04.200]2022/3/12
病例16过敏性紫癜[D69.004], 肺部感染[J98.414], 凝血功能异常[D68.900x003], 肺气肿[J43.900], 胸膜肥厚[J92.901]2022/3/12
病例17缺血性脑血管病[I67.800x004], 类风湿性关节炎[M06.900]2022/3/12
病例18急性上呼吸道感染[J06.900], 胃肠功能紊乱[K92.901]2022/3/12
病例19手部指伸肌腱损伤[S66.300x009], 开放性指骨骨折[S62.611]2022/3/12
病例20慢性胃炎[K29.500], 干燥综合征\[舍格伦\][M35.000]2022/3/12
病例21肢端血管瘤[D18.000x018]2022/3/12
病例22慢性肾脏病2期[N18.802], 继发性肾损害[N28.900x013], 甲状腺功能减退症[E03.900], 桥本甲状腺炎[E06.304]2022/3/12
病例23脑梗死[I63.900], 高血压病3级(极高危)[I10.x00x032]2022/3/12
病例24社区获得性肺炎,非重症[J15.902], 类风湿性关节炎[M06.900]2022/3/12
病例25胃息肉[K31.703], 慢性萎缩性胃炎[K29.400], 胆囊结石伴胆囊炎[K80.100x001]2022/3/12
病例26细菌性肺炎[J15.900], 继发性肺动脉高压[I27.201]2022/3/12
病例27高血压病3级(高危)[I10.x00x031], 桥本甲状腺炎[E06.304]2022/3/12
病例28急性化脓性阑尾炎伴腹膜炎[K35.900x005], 肾结石[N20.000]2022/3/12

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