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OMAHA 武林秘籍,教你 ICD 编码绝招

ICD 发展简史

人类出于对疾病认识的需要,很早就开始了对疾病分类的研究。为了各种实用目的开展的疾病统计研究是从一个世纪前由 John Graunt 研究伦敦死亡证明书开始算起。而后,在预防医学发展的进程中,疾病分类的价值越来越明显,疾病分类体系得到了进一步的提升,也奠定了国际疾病分类(International Classification of Diseases,ICD)的基础。

ICD 的目的是允许对不同国家或地区及在不同时间收集到的死亡和疾病数据进行系统记录、分析、解释和比较。自产生至今的 100 多年来,ICD 经历了 10 次修订,其最早是用于死因的统计。1946 年 4 月第 6 次修订由世界卫生组织(WHO)承担,并加入了临床诊断分类内容。它在 WHO 和各成员国的关注和支持下得以不断的补充和完善,并成为国际公认的卫生信息标准分类,目前世界各国普遍应用的即闻名遐迩的 ICD-10。

传统的 ICD 编码方式

对 ICD 的目的和结构的知识与理解是极为重要的。能否准确、一致地应用 ICD 取决于对所有三卷书的正确使用。

传统 ICD-10 疾病编码三部曲包括:

1)确定主导词;

2)在第三卷字母索引中查找编码;

3)将找到的编码在第一卷类目表中进行核对。

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从疾病分类的结构上来说,ICD 采用了多轴心的分类方式,包括病因、病理、临床表现及解剖部位。因此,明确疾病的发病机制和临床表现进而从疾病的诊断中确定主导词(相当于在图书馆中检索图书时所用的主题词)被视为难度最大的一个环节,需要丰富的临床知识和编码思维。

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但是就实际操作过程来说,ICD 编码一般由临床医师进行疾病或手术与操作,病案编码人员负责核对。对于编码员来说,接近饱和的工作量、缺乏医学知识及卓有成效的编码方法使得编码质量下降,同时让临床医生分心去学习专业的编码知识也并不可取。

临床诊断术语与 ICD 疾病分类的差异分析

疾病的命名又称为疾病诊断名称,对于每个确定的疾病实体都必须给出一个独立的推荐名称,使之区别于其他疾病。理想的疾病名称应该是既能反映疾病内在本质或外在表现的某些特点,又是唯一性的。例如:急性阑尾炎,它表示了疾病的发生部位是在阑尾,又表示了疾病的临床表现是急性炎症,因此很容易理解疾病的本身,也容易区别其他疾病。

不同于临床诊断名称,疾病分类是根据疾病的某些特征,将其分门别类,并把同类疾病归类在一起形成一个有序的组织。可以解释为疾病的统计分类必须限定在有限数量的、能够包含病态情况全部范围而且相互排他的类目内。选择类目必须有利于疾病现象的统计研究。他并不能表达完整诊断名称所需要的明确的诊断部位、临床分期、分型、严重程度等要求。

根本上的差异注定了 ICD 疾病分类与临床诊断名称无法互相替代,国际疾病分类不是疾病命名的标准。而目前不少医院使用统计分类作为诊断,试图将临床疾病术语做到“一病一码”,当疾病诊断不足或不够具体时就不断扩展码疾病编码,现已扩展至 6 位码,不少医院已扩展到了 7 位,再细就要扩到 8 位、9 位…….

现实情况下应是两者互补使用:疾病的名称是分类的基础,没有疾病的名称也就无法分类,而系统性的分类方法又是数据进行统计、交流的必备手段。因此,我们建议医院应构建一套规范、贴近临床的疾病术语库,同时疾病诊断库与疾病分类库进行映射。在临床医生给患者下疾病诊断时,直接后台进行 ICD 编码匹配。

传统的 ICD 编码方式能否得到转换?

站在这样的角度上,OMAHA 希望能够帮助行业来解决部分编码效率低、质量不佳的难题。我们推荐的解决方案是:借助 OMAHA 术语库,解决 ICD 编码问题。基于这套方案我们面向有编码需求的群体开发了一套开源免费的 ICD 编码工具,目前已积累了 24,106 用户。具体开展的工作主要有以下三方面: 

1)收录了国内大部分主流版本的 ICD 编码及合作医疗机构的 ICD 内码数据;

2)OMAHA 术语库术语的日渐丰满,包括临床诊断术语概念的数量增多,不同概念下的同义词描述扩充;

3)OMAHA 术语库与 ICD 分类的映射机制的不断完善,目前已有的映射规则的主要来源于:SNOMED CT 与 ICD 的映射及国内主流版本、医院内码库的映射数据。未来对于这部分映射的维护工作,我们将召集志愿者来共同搭建中国环境下独特的疾病诊断术语与 ICD 桥梁。

经过我们的探索发现要建立起这套术语与 ICD 编码的转换路径,最重要的秘诀还是在于两个“多”字:语料多、映射多。OMAHA 术语库对于某一个疾病概念汇总了可能存在的多个同义词情况,同时 OMAHA 中的术语都尽可能地地在 ICD 疾病分类系统中找到了各自对应的位置。

举例来说,OMAHA 术语库中包含“胰岛素依赖型糖尿病酮症酸中毒昏迷”、“1 型糖尿病酮症酸中毒昏迷””、“I 型糖尿病酮症酸中毒昏迷”这组同一概念的不同描述,同时,术语库中的这个概念刚好映射到了“E10.0 胰岛素依赖型糖尿病伴有昏迷”中“E10.003 1 型糖尿病性酮症酸中毒昏迷”。那么用户在搜索“胰岛素依赖型糖尿病酮症酸中毒昏迷”便能推荐其最确切的分类。通过以上方式,我们相信大多数简单的编码问题可以被自动解决。

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文末希望说明的一点是,“分类”是一种思想方式。国际疾病命名的分类并不是疾病命名的标准,是分类的国际标准。只有将两个系统有机地结合起来才能更好地为临床所用,真正地解放编码人员的双手,去完成更多病案管理的工作。


参考文献:

[1] 董景五. 疾病和有关健康问题的国际统计分类: ICD-10. 第 2 卷 [M]. 人民卫生出版社, 2011.

[2] 刘爱民, 马家润, 鲁杨. 病案信息学 [J]. 2009.


文|吴垚

联系邮箱:yao.wu@omaha.org.cn


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